Болезни органов брюшной полости

Одним из наиболее известных наследственных нарушений плазменного звена гемостаза является гемофилия. Существует два типа гемофилии, что обусловлено различными молекулярными дефектами.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Купить онлайн

Одним из наиболее известных наследственных нарушений плазменного звена гемостаза является гемофилия. Существует два типа гемофилии, что обусловлено различными молекулярными дефектами. По данным ВОЗ, распространенность гемофилии А составляет мужского населения, гемофилии В - Современные возможности заместительной гемостатической терапии позволяют проводить все без исключения плановые хирургические вмешательства больным гемофилией.

Предпочтение отдается миниинвазивным эндоскопическим вмешательствам с использованием аутологичных компонентов крови [1, 4]. Оказание неотложной хирургической помощи больным гемофилией до настоящего времени является одной из самых трудных и до конца не решенных проблем как гематологических клиник, так и общехирургических стационаров, куда нередко таких больных доставляют бригады скорой медицинской помощи.

Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства представляет определенные трудности, поскольку характерные для гемофилии спонтанные кровотечения могут склонить врачей как в сторону гипердиагностики и неоправданно выполненной операции, что у больных с нарушенным гемостазом утяжеляет течение самого заболевания, так и в сторону запоздалого принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Все диагностические мероприятия необходимо провести в сжатые сроки, поскольку даже общехирургические деструктивно-воспалительные заболевания у больных гемофилией осложняются, как правило, угрожающими жизни кровотечениями в результате непосредственного нарушения целостности тканей, и потому, что любой воспалительный процесс вызывает серьезную разбалансировку механизмов адаптации при гемофилии, а само воспаление является одним из основных факторов, способствующих возникновению кровотечения.

На степень тяжести общего состояния больного влияет совокупность клинических проявлений острого заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также исходного коагулологического дефекта. В мировой литературе публикации об экстренных хирургических операциях при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных гемофилией ограничиваются описаниями отдельных клинических наблюдений [, 14, 15].

Острый живот - клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи.

Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника.

Одним из наиболее грозных осложнений гемофилии является кровотечение в забрюшинное пространство с формированием гематомы. Для больных гемофилией остро возникшая спонтанная забрюшинная гематома является наиболее частым осложнением, с которым приходится дифференцировать заболевания брюшной полости, требующие неотложной операции [2, 6, 17].

Ошибки в диагностике забрюшинной гематомы приводят к тому, что гематома достигает гигантских размеров, вызывая сдавление и дислокацию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с последующим формированием псевдоопухоли.

Особенности и сложности диагностики забрюшинных гематом в значительной мере обусловлены вариабельностью локализации первичного источника кровотечения в забрюшинном пространстве, в результате чего развивающаяся забрюшинная гематома может имитировать различные острые и хронические заболевания - острый аппендицит, кишечную непроходимость, острый холецистит, почечную колику.

Подобная мозаичность клинической картины может привести к длительному диагностическому поиску и увеличивает вероятность ошибочного диагноза [12]. Методом выбора в диагностике забрюшинной гематомы является ультразвуковое исследование УЗИ , позволяющее определить локализацию, размеры и внутреннюю структуру образования, а также его соотношение с органами забрюшинного пространства.

В диагностически сложных ситуациях применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию КТ и МРТ , возможно проведение диагностической лапароскопии [6, 11, 14, 17, 18].

Забрюшинные гематомы, исходящие из верхней и средней трети m. Кровоизлияние в стенку или брыжейку кишки, как правило, сопровождается динамической кишечной непроходимостью. В такой ситуации необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими объемными процессами брюшной полости, в том числе со злокачественными новообразованиями. Одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в хирургические отделения является желудочно-кишечное кровотечение ЖКК , клиническое значение которого определяется высокими показателями летальности.

Кровотечение происходит в свободную полость, исключается возможность какой-либо компрессии для его механической остановки, поэтому оно сопровождается острой массивной кровопотерей. Одной из вероятных причин такого положения является увеличение числа больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства по поводу заболеваний суставов. Использование данных препаратов при язвенной болезни повышает риск развития кровотечений по сравнению с общей популяцией в 17 раз [5, 16].

Особенно высоких цифр летальность достигает при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше таковой при операциях, выполненных после его остановки [3, 9].

Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Концентрация больных гемофилией преимущественно в ГНЦ позволяет на большом числе клинических наблюдений проанализировать отдельные аспекты оказания неотложной хирургической помощи при возникновении острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Материал и методы. За 10 лет в хирургическое отделение ГНЦ по неотложным показаниям были госпитализированы больных гемофилией в возрасте от 15 лет до 71 года медиана возраста 29 лет.

Заместительную гемостатическую терапию осуществляли концентратами ФС VIII или ФС IX в зависимости от типа гемофилии из расчета 50 ME на 1 кг массы тела больного непосредственно перед оперативным вмешательством и далее каждые ч.

У 14 больных были отмечены рецидивы забрюшинных гематом, из них у 5 было 3 рецидива, у 3 больных - 4 рецидива. В 21 наблюдении из 48 оперативное вмешательство выполнено миниинвазивным эндоскопическим методом.

Преимущество аргоноплазменной горелки перед моно-биполярным электрокоагулятором заключается в меньшей глубине проникновения и более локальном воздействии плазменного пучка, что сопровождается образованием поверхностного струпа без поражения окружающих тканей.

Заживление происходит от дна раны, что способствует формированию более нежного рубца. Результаты и обсуждение. У большинства больных неблагополучие в брюшной полости было вызвано острым воспалением червеобразного отростка. Наибольшие сложности возникали на этапе установления диагноза, поскольку приходилось проводить дифференциальную диагностику с весьма вероятной у наблюдавшихся нами больных спонтанной остро возникшей правосторонней забрюшинной гематомой.

Кровоизлияние в толщу подвздошно-поясничной мышцы характеризовалось болями в правой или левой половине живота и подвздошной области. У последних 26 больных ведущим симптомом являлись тупые распирающие боли в правой подвздошной области.

У 8 больных определялись симптомы локального раздражения брюшины. Появление перитонеальных симптомов было обусловлено раздражением брюшины при больших размерах гематомы, а также при ее субфасциальной локализации, когда раздражение брюшины отмечалось уже при незначительном объеме скопившейся крови и зачастую было ведущим симптомом при первичном обследовании больного. При правостороннем субфасциальном кровоизлиянии с наличием симптомов раздражения брюшины и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки проводили дифференциальную диагностику с острым аппендицитом.

При остром аппендиците отмечали дальнейшее усиление болевого синдрома и нарастание воспалительных изменений лейкоцитоз, СОЭ в периферической крови, тогда как выраженность клинической симптоматики забрюшинного кровоизлияния уменьшалась в ответ на проведение гемостатической терапии.

Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывали УЗИ и КТ, позволяющие обнаружить гематому, а в ряде наблюдений оценить состояние червеобразного отростка рис. Рисунок 1. Компьютерные томограммы. Забрюшинная гематома.

Остальным больным исследование выполняли в более поздние сроки. При развитии кровоизлияния в наиболее массивной средней части подвздошно-поясничной мышцы выделяли субфасциальную локализацию гематомы. У 6 больных диагноз острого аппендицита был отвергнут. В 5 наблюдениях при подозрении на острый аппендицит после динамического наблюдения было выполнено оперативное вмешательство.

В одном наблюдении была произведена лапаротомия, после которой обнаружены флегмонозно измененный червеобразный отросток, выпот в брюшной полости и сделана аппендэктомия.

В 3 наблюдениях оперативное вмешательство было начато как диагностическая лапароскопия, при обнаружении воспаленного червеобразного отростка была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

У одного больного диагностическая лапароскопия позволила выявить забрюшинную гематому. Еще у одного больного был обнаружен гемоперитонеум вследствие прорыва гематомы в брюшную полость. Оперативный доступ, используемый в ГНЦ при выполнении аппендэктомии у больных гемофилией, отличается от общепринятого доступа по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову, мы производим операцию через нижнесрединную лапаротомию, избегая тем самым пересечения мышц передней брюшной стенки для уменьшения кровоточащей раневой поверхности.

В настоящее время лапаротомный доступ уступил место лапароскопическому, который благодаря малой травматичности является доступом выбора при выполнении аппендэктомии больным гемофилией при отсутствии деструкции червеобразного отростка. При поступлении у больных наблюдалась яркая клиническая картина внутрибрюшного кровотечения: перитонеальные симптомы, наличие свободной жидкости в брюшной полости, клинические и лабораторные признаки острой постгеморрагической анемии. Хирургическое вмешательство при спонтанном кровотечении начинали с диагностической лапароскопии.

Однако видеолапароскопический доступ ни в одном наблюдении не позволил выявить источник кровотечения, поэтому мы выполняли конверсию доступа в срединную лапаротомию. На момент ревизии брюшной полости у всех без исключения больных кровотечение было остановлено, явный источник кровотечения не обнаружен.

Объем операции ограничивался санацией и дренированием брюшной полости. Рецидивов гемоперитонеума в послеоперационном периоде не отмечалось. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было.

Источником кровотечения при тупой травме живота были повреждения паренхиматозных органов печень, селезенка и брыжейки кишки. Хирургические пособия в подобных ситуациях, как и при других неспецифичных для гемофилии хирургических заболеваниях, не отличались от таковых в общехирургической практике. Стоит отметить лишь одну особенность, характерную для больных с нарушенным гемостазом: любой воспалительно-деструктивный процесс может сопровождаться массивным кровотечением, что утяжеляет их общее состояние и осложняет диагностику.

Заместительную гемостатическую терапию проводили по стандартным протоколам. Осложнения были зафиксированы у 16 больных, из них у 6 возникли послеоперационные кровотечения, у 10 развился воспалительный процесс в послеоперационной ране.

Умерли 2 больных, причиной смерти одного из них с ингибиторной формой гемофилии явилось неконтролируемое внутрибрюшное кровотечение, другого - сепсис, септический шок при деструкции поджелудочной железы. Диагноз непроходимости устанавливали на основании типичных проявлений заболевания в сочетании со специфической рентгенологической и ультразвуковой картиной.

Избранная нами тактика заключается в следующем:. Подобную консервативно-выжидательную тактику мы применяли и у больных с гемоперитонеумом при отсутствии клинических и лабораторных проявлений продолжающегося кровотечения: усиления болевого синдрома, увеличения количества крови в брюшной полости, нестабильности гемодинамики и показателей периферической крови.

У больных этой группы объем излившейся в брюшную полость крови не превышал мл. При других хирургических заболеваниях органов брюшной полости, не требующих оперативного вмешательства индуративный панкреатит и др.

Не отмечено сезонной зависимости ЖКК, а также прямой зависимости от курения табака. Ранее все больные принимали с той или иной периодичностью нестероидные противовоспалительные средства для лечения суставной боли. Большинство больных поступали в тяжелом состоянии.

Нами установлено, что чем тяжелее было течение гемофилии частые эпизоды кровотечений различной локализации и, как следствие, имеющаяся хроническая постгеморрагическая анемия , тем легче больные переносили острую массивную кровопотерю.

Первыми проявлениями ЖКК из верхних отделов ЖКТ у наблюдаемых нами больных были рвота кровью, мелена, общая слабость, головокружение, то есть те признаки, которые появляются спустя несколько часов от начала кровотечения. У наблюдавшихся нами больных период от начала кровотечения до госпитализации варьировал от 2 до 36 ч в среднем составил 12 ч. Порядок выполнения и объем лечебных мероприятий находились в прямой зависимости от степени тяжести кровопотери табл.

Из больных у 6 была диагностирована IV степень тяжести острой массивной кровопотери, они были сразу госпитализированы в отделение реанимации. Из 14 больных с III степенью острой массивной кровопотери 4 были переведены из хирургического отделения в отделение реанимации в течение 1-х суток ввиду ухудшения состояния. Больных с I степенью тяжести было 37, со II степенью - 93, весь курс лечения им проводили в хирургическом отделении. В нашей клинике принята тактика проведения интенсивного консервативного лечения, представленная на рис.

Рисунок 2. Объем и структура трансфузионных сред зависели от степени кровопотери. Терапию проводили от момента госпитализации на протяжении 48 ч после остановки кровотечения.

Критериями адекватности восполнения дефицита циркулирующей жидкости являлись центральное венозное давление ЦВД и почасовой диурез. Инфузионно-трансфузионную терапию прекращали при достижении ЦВД см вод. Подобная тактика позволила нам в течение последних 10 лет избежать оперативных вмешательств при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ у больных гемофилией.

Средняя продолжительность госпитализации составила 14 дней. Летальных исходов не было. Следовательно, все патологические состояния, с которыми больные гемофилией были госпитализированы в ГНЦ для оказания неотложной хирургической помощи, можно условно разделить на 4 группы:.

Травма с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства хирургические вмешательства следует выполнять, основываясь на общехирургических принципах.

Таким образом, клинический ответ в течение 2 ч на введение концентрата недостающего фактора свертывания является важнейшим критерием дифференциальной диагностики между острым воспалением червеобразного отростка и спонтанно возникшей правосторонней забрюшинной гематомой.

Абсцессы брюшной полости

Абсцессы могут располагаться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще они развиваются после хирургических вмешательств, травм, инфекционно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, особенно сопровождающихся развитием перитонита и перфорации. Проявления включают общую слабость, лихорадку, боль в животе. Диагноз ставится на основе КТ.

Боль в животе

Приемная ген. Северск Томской обл. Мира 4 kb81 med. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости — наиболее серьёзные среди всех хирургических недугов. Заболевания отличаются по клинической картине, но объединяет их одно — все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения. Большинство из данных болезней требует экстренной операции. Чем раньше она будет выполнена, тем меньше шансов на развитие тяжелейшего осложнения.

Личный кабинет

Зарегистрированные пользователи получают доступ ко всей информации Учебного центра и имеют возможность:. Личный кабинет Мои мероприятия Мои данные. Не хватает прав доступа к веб-форме. Хирургические заболевания органов брюшной полости и методы их лечения. Общая и специальная часть Мероприятие завершено. Двухдневная программа 12 октября г. Хирургическое лечение хронических заболеваний органов брюшной полости: -уролитиаз; -хронические нарушения кишечной проходимости; -хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости; -новообразования брюшной полости; -пороки развития живота и органов брюшной полости грыжи. Современный взгляд.

Патологии органов брюшной полости.

Заболевания брюшной полости

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Петр Иванович Пустовойт - "Дифдиагностика заболеваний органов брюшной полости"

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.